衛辦醫政發〔2008〕197號 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 為指導醫療機構做好手足口病的診療工作，我部組織相關專家在系統總結今春以來各地手足口病診療經驗的基礎上，制定了《手足口病診療指南（2008年版）》。現印發給你們，提供醫療機構在臨床工作中參考。我部于2008年4月30日印發的《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》同時廢止。 二○○八年十一月十九日 手足口病診療指南（2008年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數重癥病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 一、臨床表現 （一）普通病例表現 急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好。 （二）重癥病例表現 少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。 1．神經系統：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。 2. 呼吸系統：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3．循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 二、實驗室檢查 （一）血常規 普通病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。 （二）血生化檢查 部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。 （三）腦脊液檢查 神經系統受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 （四）病原學檢查 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。 （五）血清學檢查 急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 三、物理學檢查 （一）胸片 可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側為著。 （二）磁共振 神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。 （三）腦電圖 部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。 （四）超聲心動圖 左室射血分數下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）心電圖 無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。 四、診斷標準 （一）臨床診斷病例 在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 1. 普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。 2. 重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。 極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。 （二）確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。 3．急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 五、鑒別診斷 （一）普通病例：需要與其他兒童發疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。 （二）重癥病例： 1．與其它中樞神經系統感染鑒別 （1）其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。 （2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。 2．與重癥肺炎鑒別 重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現。 3．循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎、感染性休克等鑒別。 六、重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 （一）持續高熱不退。 （二）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循環不良。 （五）高血壓或低血壓。 （六）外周血白細胞計數明顯增高。 （七）高血糖。 七、處置流程 門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。 （一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。 （二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 （三）3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。 留觀期間出現符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。 （四）具備以下情況之一者應住院治療 １.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。 ２.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。 ３.呼吸淺促、困難。 ４.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）、末梢循環不良。 具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。 八、治療 （一）普通病例 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。 2．對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。 （二）重癥病例 1．神經系統受累治療 （1）控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。 （2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。 （3）酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。 （4）其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。 （5）嚴密觀察病情變化，密切監護。 2．呼吸、循環衰竭治療 （1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 （3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。 （4）在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量）。 （5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。 （6）藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。 （7）保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。 （8）監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。 （9）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。 （10）有效抗生素防治繼發肺部細菌感染。 3．恢復期治療 （1）避免繼發呼吸道等感染。 （2）促進各臟器功能恢復。 （3）功能康復治療或中西醫結合治療。