職工因工受傷的需要先進(jìn)行工傷認(rèn)定，申請(qǐng)工傷認(rèn)定的主體一般是用人單位，但在某些情況下受傷職工也是可以申請(qǐng)認(rèn)定。此時(shí)，需要向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供一份工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。下面，小編帶來(lái)一份職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本，供大家參考。

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：

劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷XX號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話(huà)1364710XXXX。

被申請(qǐng)人：

襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：

胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：3605147

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請(qǐng)人(簽字)：劉XX

年 月 日

通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請(qǐng)，否則的話(huà)相關(guān)部門(mén)可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請(qǐng)工傷認(rèn)定。