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　　各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局，有關中央企業：

　　根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》(國家安全監管總局令第40號)的有關規定，我局編制了《危險化學品重大危險源基本特征表》、《危險化學品重大危險源備案申請表》、《危險化學品重大危險源備案登記表》、《危險化學品重大危險源備案告知書》、《危險化學品重大危險源核銷申請表》、《危險化學品重大危險源核銷登記表》、《危險化學品重大危險源核銷告知書》、《危險化學品重大危險源統計信息表》等8種文書的格式和內容要求，自2012年4月10日起使用。現將上述文書式樣及有關文書說明印發給你們(電子文本可從國家安全監管總局政府網站下載)，請自行印制，并通知轄區內有關危險化學品單位。

　　國家安全生產監督管理總局辦公廳

　　二〇一二年四月五日

　　附件1 危險化學品重大危險源基本特征表

　　填報單位名稱

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 重大危險源投用時間

　　重大危險源級別 R值

　　單元內主要裝置、設施及生產(儲存)規模

　　是否位于化工(工業)園區 □是 (園區名稱) □否

　　重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況(m)

　　廠區邊界外500m范圍內人數估算值

　　近三年內危險化學品事故情況

　　序號 危險化學品名稱 危險性

　　類別 UN編號 生產用途 生產工藝 單個最大容器 單元內危險化學品存量(t) 臨界量

　　(t)

　　物理狀態 操作溫度

　　(℃) 操作壓力

　　(MPa) 存量(t)

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10

　　11

　　12

　　13

　　填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日

　　(蓋章)

　　注：本表格不能滿足需要時，可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。

　　填表說明：

　　1.為保證重大危險源辨識的統一性，危險化學品單位廠區內存在多個(套)危險化學品的生產裝置、設施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應按一個單元來進行重大危險源辨識。當危險化學品單位存在兩個以上重大危險源時，應分別填寫危險化學品重大危險源基本特征表。

　　2.填報單位為重大危險源生產運行所在的產業活動單位或法人單位。

　　3.重大危險源名稱以重大危險源主要生產裝置名稱或項目立項名稱命名。當企業整個廠區構成一個重大危險源時，可以以企業名稱(廠區)方式命名。

　　4.重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設施或場所正式投入生產使用的日期。當重大危險源所涉及的各裝置、設施或場所投入生產使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。

　　5. 化工(工業)園區為重大危險源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工(包括危險化學品儲存)的開發區，不屬于以上所列情形的則應填“否”。

　　6.重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況，應填寫重大危險源四周最近的重點防護目標(標明方位)及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標最近距離為重大危險源的設備、裝置、設施的邊緣到周邊重點防護目標邊緣的最近距離。周邊重點防護目標為《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》(國家安全生產監督管理總局令第40號)附件2表1中所列出的危險化學品單位周邊重要目標和敏感場所。

　　7.廠區邊界外500m范圍內人數估算值，根據對廠區周邊500m范圍內建筑、設施或單位內存在的人員數量進行估算。

　　8.近三年內危險化學品事故情況為填報之日起之前三年內發生的危險化學品事故情況，應包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的危險化學品和事故原因等內容。

　　9.危險化學品名稱應按《危險化學品目錄》中的名稱填寫，當該危險化學品為混合物時，應標注各成分所占質量百分比。危險性類別按《危險化學品目錄》中的類別填寫。UN編號為聯合國《關于危險貨物運輸的建議書》中給出的編號。生產用途是指該危險化學品主要為①原料(包括輔料)，②中間產物，③產品，④其它。單個最大容器是指儲存該危險化學品數量最多的單個儲罐、設備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應填寫最高操作溫度和壓力。分級指標R值的計算值保留到小數點后一位。

　　危險化學品存量按數量最大的原則確定。對于存放危險化學品的儲罐，危險化學品存量是該危險化學品儲罐最大容積所對應的危險化學品數量;對于其他容器、設備或倉儲間，危險化學品存量是容器、設備或倉儲區存放危險化學品的實際最大存量與設計最大存量中的較大者。

　　附件2

　　危險化學品重大危險源備案申請表

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　填報單位負責人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　單位從業人員數量 人 占地面積 m2

　　備案申請類型 □現有企業初次備案 □新、改、擴項目備案 □ 更新備案

　　危險化學品單位類型 □生產 □儲存 □使用 □經營

　　所在行業 重大危險源級別

　　企業類型

　　備案材料清單：

　　□ 重大危險源辨識、分級記錄 □ 重大危險源基本特征表

　　□ 化學品安全技術說明書 □ 區域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設

　　□ 重大危險源安全管理規章制度及安全操作 備表

　　規程清單 □ 安全監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果

　　□ 事故應急預案、評審意見、演練計劃和評 □ 安全評價或評估報告

　　估報告 □ 重大危險源場所安全警示標志的設置情況

　　□ 重大危險源關鍵裝置、重點部位責任人、 □ 其他文件、資料

　　責任機構名稱

　　根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位的[重大危險源名稱]重大危險源備案材料報上，請予備案。

　　(申請單位蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位(申請單位)填寫，每個危險化學品重大危險源填寫一份備案申請表。對于單產業法人單位，危險化學品重大危險源填報單位就是重大危險源生產運行所在的法人單位，對于法人單位存在多個產業活動單位(包括分支機構、分公司或子公司)，則應按其各自產業活動單位進行申請。當危險化學品單位存在多個不同地點(地區)的重大危險源時，應分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產監督管理部門進行申報，不應重復申報。重大危險源企業注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區時，應按重大危險源所在地進行申報。如重大危險源跨越不同的行政區域，則按其工商登記注冊所在的行政區域進行申報。

　　對于其他企業租用重大危險源單位辨識所涉及的危險設備、設施的，應由產權單位進行申報。

　　2.備案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》(國家安全生產監督管理總局令第40號,以下簡稱為總局令第40號)頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。“現有企業初次備案”是指依據總局令第40號，現有重大危險源企業首次申請的備案。“更新備案”是指出重大危險源出現總局令第40號第十一條所列情形(第(二)條除外)之一進行的重新備案。

　　3.危險化學品單位類型中的“儲存”是指填報單位為專門儲存危險化學品的危險化學品儲存單位;“經營”是指填報單位為專門經營危險化學品的危險化學品經營單位。

　　4.所在行業根據《國民經濟行業分類》(GB/T 4754-2011)中的行業分類進行劃分，請填寫分類編號(可在國家統計局網站統計標準中查詢到該標準)。

　　5.企業類型根據2011年9月30日國家統計局、國家工商總局印發《關于劃分企業登記注冊類型的規定調整的通知》(國統字〔2011〕86號)文件的附件“關于劃分企業登記注冊類型的規定”的有關規定填寫。

　　6.備案材料是指根據總局令第40號第二十二條規定重大危險源檔案應當包括的文件、資料，其中重大危險源安全管理規章制度及安全操作規程只需提供清單。

　　附件3

　　危險化學品重大危險源備案登記表

　　備案編號： 有效期：

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　填報單位負責人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　承辦機構審查意見：

　　(承辦機構蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學品重大危險源備案登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。

　　2.重大危險源備案編號格式如下：

　　BAαβ〔γ〕δ

　　α表示備案機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”;

　　β為縣級行政區代碼(可在國家統計局網站查詢最新縣及縣級以上行政區劃代碼)。

　　γ為備案該年年份。

　　δ為3位流水序號。

　　3.有效期：起始日為備案機關作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件4

　　危險化學品重大危險源備案告知書

　　[填報單位名稱]：

　　你單位 年 月 日上報的[重大危險源名稱](備案編號：)重大危險源備案材料，經審閱符合要求，給予備案，有效期為[重大危險源備案有效期]。

　　聯系人： 聯系電話：

　　(承辦機構蓋章)

　　年 月 日

　　填寫說明：

　　1.危險化學品重大危險源備案登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。

　　2.重大危險源備案有效期：起始日為備案機關作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件5

　　危險化學品重大危險源核銷申請表

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　重大危險源備案編號 登記日期

　　填報單位負責人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　附件 □ 安全評估報告或安全評價報告

　　□ 重大危險源備案告知書

　　□ 其他資料、文件

　　申請核銷理由：

　　根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位[重大危險源名稱](備案編號：)的重大危險源核銷材料報上，請予核銷。

　　(申請單位蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：危險化學品重大危險源核銷申請表由重大危險源填報單位填寫。

　　附件6

　　危險化學品重大危險源核銷登記表

　　核銷編號：

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　原重大危險源名稱

　　原重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　原重大危險源備案編號 登記日期

　　填報單位負責人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　承辦機構審查意見：

　　(承辦機構蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學品重大危險源核銷登記表為縣級安全生產監督管理部門填寫。

　　2.重大危險源核銷編號格式如下：

　　HXαβ〔γ〕δ

　　α表示核銷機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”;

　　β為縣級行政區代碼(可在國家統計局網站查詢最新縣及縣級以上行政區劃代碼)。

　　γ為核銷該年年份。

　　δ為3位流水序號。

　　附件7

　　危險化學品重大危險源核銷告知書

　　[填報單位名稱]：

　　你單位 年 月 日上報的 [原重大危險源名稱](原備案編號：)重大危險源核銷材料，經審查符合要求，準予核銷。

　　聯系人： 聯系電話：

　　(承辦機構蓋章)

　　年 月 日

　　填寫說明：

　　危險化學品重大危險源核銷通知書為縣級安全生產監督管理部門填寫。

　　附件8

　　××(省、市、縣)危險化學品重大危險源統計信息表

　　填報安全監管部門名稱：

　　序號 市、縣(區) 一級危險化學品

　　重大危險源 二級危險化學品

　　重大危險源 三級危險化學品

　　重大危險源 四級危險化學品

　　重大危險源

　　個數 單位數 個數 單位數 個數 單位數 個數 單位數

　　合計

　　重大危險源

　　總數

　　重大危險源

　　單位總數

　　填表人： 聯系電話： 填表日期： 年 月 日

　　(蓋章)

　　填表說明：

　　1.危險化學品重大危險源統計信息表為縣、市或省級安全生產監督管理部門填寫。

　　2.表中“單位數”為具有相應級別危險化學品重大危險源的危險化學品單位數量。

　　3.在統計重大危險源單位總數時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應僅統計為一個。

　　4.本表格不能滿足需要時，可自行續表，格式和內容要求應與本表一致。