關于印發(fā)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理辦法的通知 　　哈行辦發(fā)〔2010〕83 號 　　各縣(市)人民政府，地區(qū)各有關部門(單位)： 　　地區(qū)勞動和社會保障局制定的《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理辦法》已經2010年第四次行署辦公會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 　　二○一○年十月二十二日 　　哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 　　門診統(tǒng)籌管理辦法 　　第一條　建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌機制，有利于擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益面，逐步減輕城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費用負擔。根據自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關于轉發(fā)人社部等三部委〈關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見〉的通知》(新人社發(fā)〔2009〕98號)和《關于印發(fā)哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)及相關配套辦法的通知》(哈行署發(fā)〔2008〕66號)文件精神，結合地區(qū)實際，特制定本辦法。 　　第二條　所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)是指采取統(tǒng)籌管理的方式，通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金解決城鎮(zhèn)居民普通門診的醫(yī)療問題。 　　第三條　門診統(tǒng)籌的基本原則。堅持低水平起步，結合地區(qū)經濟社會發(fā)展及財政補助水平適時提高待遇保障水平的原則;堅持通過社會共濟，調劑基金使用的原則;堅持依托社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，方便居民就醫(yī)，降低醫(yī)療成本的原則。 　　第四條　門診統(tǒng)籌實施范圍。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并當年繳費的人員，納入門診統(tǒng)籌范圍。 　　第五條　門診統(tǒng)籌支付標準 　　(一)門診統(tǒng)籌支付標準以自然年度為核定單元，年度內支付最高限額暫定為每人每年30元，當年未使用或未完全使用的，不得接轉下年度使用。 　　(二)門診統(tǒng)籌支付標準的調整，根據財政補助資金及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支狀況確定。 　　(三)自2011年1月起不再執(zhí)行學生普通門診統(tǒng)籌的辦法，學生原個人累積的門診費用，可與門診統(tǒng)籌費用合并使用。本年度未使用或未完全使用的，不得接轉下年度使用。 　　第六條　就醫(yī)與結算 　　(一)定點醫(yī)療機構的選擇 　　參保居民應在每年度繳費之初，在居住地就近選擇一家經地區(qū)勞動和社會保障行政管理部門確定的定點醫(yī)療機構作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。在選擇之外的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。 　　(二)就醫(yī)管理 　　參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出示醫(yī)療保險證(卡)，并經審核確認，其就醫(yī)的費用納入門診統(tǒng)籌結算系統(tǒng)內。對于因急診在選擇之外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可憑就醫(yī)憑證、急診證明及門診病歷在社會保險經辦機構結算。 　　對于異地安置的參保居民，其門診費用憑就醫(yī)憑證在社會保險經辦機構結算。 　　(三)門診統(tǒng)籌支付范圍 　　門診統(tǒng)籌參照新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務設施標準》及《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》(新勞社醫(yī)字〔2007〕52號)文件執(zhí)行。超出門診統(tǒng)籌支付范圍的，由參保居民自付。 　　(四)費用結算 　　門診統(tǒng)籌費用暫不設起付線和支付比例，醫(yī)療費用按規(guī)定的門診統(tǒng)籌標準直接結算。參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其醫(yī)療費屬門診統(tǒng)籌支付范圍并在最高限額之內的，由定點醫(yī)療機構與社會保險經辦機構結算，個人不負擔。不在門診統(tǒng)籌支付范圍內或超出年度最高限額的部分，由參保居民自付。 　　第七條　定點醫(yī)療機構管理 　　(一)定點醫(yī)療機構的申報條件 　　定點醫(yī)療機構應選擇縣以上衛(wèi)生行政管理部門批準的基層醫(yī)療機構。醫(yī)療機構布局應與承擔的服務相適應，能夠提供并滿足門診統(tǒng)籌需要的醫(yī)療服務水平和能力，同時具備提供信息系統(tǒng)服務平臺的條件。 　　(二)定點醫(yī)療機構的申報 　　符合申報條件的醫(yī)療機構，可向地區(qū)勞動和社會保障行政管理部門提交申報材料，申報材料包括申請報告、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員構成及資質材料、經衛(wèi)生行政管理部門核定的醫(yī)療服務內容、物價部門核發(fā)收費合格證、工商營業(yè)執(zhí)照(非營利性醫(yī)療機構提供相關證明材料)等。 　　(三)定點醫(yī)療機構的審批與管理 　　符合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的申報條件，并提供所需申報材料醫(yī)療機構，由地區(qū)勞動和社會保障行政管理部門審核確定為地區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構與社會保險經辦機構單獨簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，協(xié)議明確定點醫(yī)療機構在向參保居民提供醫(yī)療服務時的責任與權利，以規(guī)范醫(yī)療保險服務行為。 　　(四)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設 　　地區(qū)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)籌安排地區(qū)范圍內社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設，使每一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構均可按全科的要求，提供基本醫(yī)療服務，并逐步將社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入門診統(tǒng)籌定點范圍。 　　第八條　基金管理 　　門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬。城鎮(zhèn)居民不再另行繳納相關費用。 　　對于基金不足支付的，由地區(qū)財政采取調劑的方式，調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金支付，以解決基金不足。 　　第九條　本辦法由地區(qū)勞動和社會保障局負責解釋。 　　第十條　本辦法自2011年1月1日起施行。