有時，兩方當(dāng)事人經(jīng)過協(xié)商簽訂了協(xié)議或合同，在合同的履行過程中，一方當(dāng)事人發(fā)生了違約行為，給對方當(dāng)事人造成了一些損失，此時，受損的當(dāng)事人可以向?qū)Ψ疆?dāng)事人發(fā)送索賠申請書，要求索賠。下面是小編為大家提供的索賠申請書范文。

一、索賠申請書范文

索賠申請書范文

XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至XX，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機(jī)上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

費(fèi)用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

XXXX有限責(zé)任公司

200X年X月X日

二、 索賠申請書的相關(guān)介紹

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

(5)附件

為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

綜上所述，合同雙方在履行合同的過程中，由于一方當(dāng)事人發(fā)生了違約行為，給對方當(dāng)事人造成了損失，該放當(dāng)事人向?qū)Ψ缴暾埶髻r，發(fā)出了索賠申請書。根據(jù)上面的索賠申請書范文的內(nèi)容，索賠申請書包括了違約事實(shí)及根據(jù)等索賠理由以及索賠要求和意見，更多相關(guān)知識您可以咨詢律霸黃岡律師！